多系統萎縮症（MSA）は，パーキンソニズム，小脳性運動失調，自律神経障害という3つの症候が複合的に進行するαシヌクレイノパチーです．従来は自律神経障害が診断の中心に置かれていましたが，2022年に提案された新しいMovement Disorder Society（MDS）基準では，運動症状（パーキンソニズム，小脳性運動失調）のみでもMSAを臨床的に疑うことが可能になりました．今回取り上げるNeurology誌の論文は，この「自律神経障害を欠くMSA」という新しい臨床概念の妥当性を，剖検例140例（！）を用いて検証した重要な国際多施設共同研究です．

本研究の一番の注目点は，患者の発症時の症候がパーキンソニズム（P），小脳性運動失調（C），自律神経障害（A）のいずれであったかを丁寧に分類し，どのような順番で症候が追加されていくかを追跡した点にあります．下記に示すサンキー図（Sankey diagram；工程間の流量を表現する図表）では，P・C・Aの3要素がどのように分岐し，最終的にどの症候の組み合わせに到達するのかが視覚的に示されています．

まず興味深いのは，初発時に自律神経障害を欠いていた症例が全体の58％（41+12+5%）にものぼったことです．従来の診断基準ではMSAと診断されていなかった可能性が高い患者が，実は多数存在していたことを意味します．さらに追跡の結果，最終診察時に至るまで自律神経障害が一度も出現しなかった患者が12例（9％）存在し，この群は平均8.1年と比較的長い罹病期間を示しました（明るい緑色の線）．具体的には，
Aなし群の罹病期間：8.1 ± 2.1 年
Aあり群の罹病期間：6.3 ± 2.6 年
と，Aが出ない群の方が生存期間が有意に長いことが示されています（p=0.035）．また自律神経障害を欠いていた症例は，起立性低血圧を悪化させ得るレボドパ治療によって説明できるものではありませんでした（A欠如群の83％がレボドパを使用していました）．

一方，小脳症候で発症した患者は，早期から自律神経障害やパーキンソニズムへ枝分かれし，疾患の多系統化がもっとも早い群でした．これは従来の報告とも一致し，小脳発症MSAの疾患進行の速さを裏づけています．

また最終的には51％の患者がP+C+Aの3症候すべてを呈し，MSAが真の意味で「多系統」の疾患であることも再確認されました．

この研究は，MSAの診断と病態理解に大きな影響を与えます．とくに，自律神経症状がないからMSAではないと判断されていた患者が実際にはMSAであった可能性を示し，新しいMDS基準が臨床現場で非常に重要であることを改めて示唆しています．また非自律神経型MSA（＝運動症のみのMSA）が進行の遅いサブタイプである可能性も示され，治療介入研究において，運動症状のみで経過する症例を除外してしまうことのリスクが強調されています．以下，論文のまとめです．

① 非自律神経型MSAは確実に存在する．従来は見逃されていた可能性が高い．
② MDS基準の運動症状のみでの診断は妥当である．
③ 非自律神経型MSAは進行が緩徐で予後が比較的良い．
④ 逆に小脳発症MSAは進行が速い．
⑤ 自然歴研究や治療介入試験では，進行度が遅く治療効果を検出しやすい非自律神経型MSA患者の存在を考慮する必要がある．

Wilkens I，Bebermeier S，Heine J，et al．Multiple System Atrophy Without Dysautonomia：An Autopsy-Confirmed Study．Neurology．2025；105：e214316．doi：10.1212/WNL.0000000000214316．

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