特発性正常圧水頭症（iNPH）は，「歩行障害」「物忘れ」「排尿障害」を三徴とする疾患です．脳脊髄液シャント手術によって症状の改善が期待できる“治療可能な認知症”として知られていますが，その有効性をランダム化比較試験（RCT）で厳密に検証した研究はこれまでありませんでした．RCTが実施できなかった理由として，①診断や手術適応の基準が施設ごとにばらつき，均一な症例選択が難しかったこと，②「治る可能性がある病気」に対しプラセボ弁を使うことへの倫理的抵抗が強かったこと，③弁の種類や圧設定など術後管理が複雑でブラインド化が困難だったこと，が挙げられます．

今回，どのような患者に脳脊髄液シャント手術を勧めるべきかを検証した世界初の大規模RCTがNEJM誌に発表されました．国際共同研究グループが実施したPENS試験（Placebo-Controlled Efficacy in iNPH Shunting）です．この試験では，上述の②③に関して全例に同じシャントシステムを植え込み，外見や手術侵襲を同一にすることでブラインド化を達成しました．さらに弁の開放圧設定だけを無線式プログラマーで外部から非侵襲的に切り替えられるようにし，プラセボ群は非常に高い開放圧（>400mmH₂O）に設定して脳脊髄液がほとんど流れない状態とし，開放群は低い開放圧（110mmH₂O）に設定して脳脊髄液を排出するという工夫を行い，倫理的ハードルを乗り越えました．さらに国際ガイドラインに基づく明確な選択基準，米国・カナダ・スウェーデンの多施設ネットワークという基盤を整備することで，世界初の本格的RCTが実現されました．

対象は脳脊髄液排出試験（タップテスト）で歩行速度が改善した99症例であり，開放シャント群とプラセボ群に1:1で割り付けられました．主要評価項目である3か月後の歩行速度は，開放シャント群で平均0.23m/秒増加，プラセボ群では0.03m/秒増加にとどまり，両群差は0.21m/秒と有意な改善を示しました．図に示される「歩行速度の変化の分布」では，開放シャント群（上図）では0.1m/秒以上（破線）改善した患者が80％であったのに対し，プラセボ群は24％にとどまりました．さらにTinettiスコア（歩行・バランス）も有意に改善しましたが，MoCA（認知機能）や過活動膀胱質問票（排尿症状）には差はありませんでした．画像解析では，側脳室容積が開放シャント群でより減少しており，シャント機能の反映と考えられました．安全性については，プラセボ群で転倒が多い一方，開放シャント群では硬膜下血腫（12％）や低髄圧性頭痛（59％）が多く報告されました．ただし多くはシャント弁設定の調整により対応可能であり，合併症率は従来報告と同程度でした．

以上の結果は，国際ガイドラインに基づく選択基準（タップテストに反応する症例）を満たした患者において，シャント手術が歩行速度およびバランスを改善することを示すものです．歩行速度は高齢者の健康指標や転倒リスクに直結するため，臨床的意義は大きいと考えられます．しかし認知機能や排尿症状の改善は短期的には明確でないことが明らかになりました．

結論として，歩行障害を主訴とするiNPHでタップテストにより短期的に明らかな改善がみられる患者に対しては，シャント術を積極的に勧める根拠が強化されました．一方，重症で歩行不能な症例や抗凝固療法中の症例など，出血リスクが高い場合には慎重な対応が求められます．以下，まとめです．

【手術を勧めやすいケース】
・認知・排尿障害を認めても，タップテストで歩行が明確に改善する．
・日常生活で転倒リスクが高い／移動能力の改善がQOLに直結する．
【見送り・再検討を考えるケース】
・タップテストで歩行が改善しない．
・重度の認知症や他の疾患で歩行評価が困難である．
・抗凝固療法など出血リスクが高い．

Luciano MG, et al. A Randomized Trial of Shunting for Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus. N Engl J Med. 2025 Sep 16. doi.org/10.1056/NEJMoa2503109.