ヘルペス脳炎は臨床的に重要なウイルス性脳炎であり，発症から治療開始までの時間が予後を大きく左右します．しかし，症状や検査所見は非特異的で，確定診断に用いられる脳脊髄液PCRも約5％で偽陰性を示すことが知られています．このため，臨床現場では「いかに早くヘルペス脳炎を疑い，治療を開始できるか」が大きな課題となっています．

今回紹介するイタリアからの研究は，ヘルペス脳炎の診断を強く指示するMRI所見「Insular knife-cut sign」に注目したものです．これは，FLAIR画像の軸位断で，島皮質に広がる異常信号と基底核の間に，外包に沿って鋭いナイフで切り裂かれたような境界を認める所見です．下図では，赤線で外包に沿った境界が示され，島皮質の異常信号が基底核に及ぶことなく明瞭な境界を示していることが分かります．またFLAIR画像で確認できず，他の撮像系列（例：拡散強調像や造影T1強調像）のみで認められる異常は除外されます．

今回，ご紹介するのはイタリアの3施設で行われた後方視的研究で，ヘルペス脳炎疑い188例が検討されました．うち44例がヘルペス脳炎と診断され，144例は自己免疫性脳炎，クロイツフェルト・ヤコプ病，腫瘍，感染性脳炎などの他疾患でした．結果として，Insular knife-cut signはヘルペス脳炎の52.3％に認められたのに対し，他疾患ではわずか0.7％のみで，特異度は99.3％と非常に高いことが示されました．さらにMRIの再検査を含めると感度は70.5％に上昇しました．多変量解析ではこのサインが最も強力な独立予測因子であり，側頭極病変や脳脊髄液細胞増加を凌駕する診断的価値を持つことが明らかになりました．

臨床の現場で重要なのは，この所見が「PCR陰性例」や「腰椎穿刺が禁忌の症例」でも診断を支持する手掛かりとなり得る点です．また，結果が出るまで数日を要するPCR検査に先立って診断的裏付けを与え，抗ウイルス薬投与の継続判断に資する点も見逃せません．一方で，このサインを認めない症例も存在するため，サイン陰性をもってヘルペス脳炎を否定すべきではなく，臨床的疑いがあれば即座に治療を開始する原則は変わりません．

以上より，Insular knife-cut signは，ヘルペス脳炎診断における新たな切り札といえるMRI所見のようです．今後，診療現場でこの所見が広く知られることにより，より迅速で適切な診断と治療につながることが期待されます．

Marini S, et al. Diagnostic Value of the “Insular Knife‐Cut” Sign in Patients With Suspected Herpes Simplex Virus Encephalitis. Eur J Neurol. 2025;32:e70152.（doi.org/10.1111/ene.70152）