岐阜大学医学系研究科・医学部


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医学研究等倫理審査委員会

 本研究科では,世界医師会によるヘルシンキ宣言の趣旨に沿った医の倫理的配慮の下に,人間の尊厳及び人権が尊重され,社会の理解と協力を得て研究の適正な推進を図ることを目的として,医学研究等倫理審査委員会を置いています。
 本委員会は,「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」(平成26年12月22日制定(平成29年2月28日改正)・文部科学省・厚生労働省)および「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」(平成13年3月 29日(平成29年2月28日改正)・文部科学省・厚生労働省・経済産業省)に基づいて制定した「岐阜大学大学院医学系研究科医学研究等倫理審査委員会細則」(平成16年4月1日)に従って,審査における透明性を確保するため,組織および審査結果と議論の内容を本ページに掲載し公開いたします。
 

チェックリスト<提出期限4月5日(水)>      

  ◎チェックリスト様式一覧(※学内専用)

チェックリスト 実施要項
※1つの研究に対し、該当するもの全てのチェックリストを提出すること
ダウンロード:PDF
チェックリスト 1
新たに試料・情報を取得して研究を実施しようとする場合
ダウンロード:Word
チェックリスト 2
自らの研究機関において保有している既存試料・情報を用いて研究を実施しようとする場合
ダウンロード:Word
チェックリスト 3
他の研究機関に既存試料・情報を提供しようとする場合
ダウンロード:Word
チェックリスト 4
指針上の手続に基づく既存試料・情報の提供を受けて研究を実施しようとする場合
ダウンロード:Word
チェックリスト 5
海外にある者へ提供する場合
ダウンロード:Word
チェックリスト 6
指針対象外の研究
ダウンロード:Word
別紙4
報告・完了届
ダウンロード:Word
研究経過報告書
すでに終了・中止をしている場合は、チェックリストに代わりこちらを提出
ダウンロード:Word
 

委員会開催予定日   (平成29年度版)   

平成29年4月5日(水)  (※新規審査は行わない)
平成29年5月10日(水) (※新規審査は行わない)
平成29年6月7日(水)  (書類提出締切 平成29年5月1日(月))
平成29年7月5日(水)  (書類提出締切 平成29年6月1日(木))
平成29年8月2日(水)  (書類提出締切 平成29年7月3日(月))
平成29年9月6日(水)  (書類提出締切 平成29年8月1日(火))
平成29年10月4日(水) (書類提出締切 平成29年9月1日(金))
平成29年11月1日(水) (書類提出締切 平成29年10月2日(月))
平成29年12月6日(水) (書類提出締切 平成29年11月1日(水))
平成30年1月10日(水) (書類提出締切 平成29年12月1日(金))
平成30年2月7日(水)  (書類提出締切 平成30年1月4日(木))
平成30年3月7日(水)  (書類提出締切 平成30年2月1日(木))

 


 

申請書等様式   【学内専用】

研究計画を申請するときの書類様式

倫理審査申請書 Word : 120KB
* 2017.03.15追加

  ◎観察研究

  ◎介入研究

研究計画書(観察研究)雛形 Word : 96KB
* 2017.03.16更新
同意説明文書(観察研究)雛形 Word : 52KB
* 2017.03.15追加
公示文書雛形 Word : 43KB
* 2016.01.20追加
研究計画書(介入研究)作成要領 Word : 112KB
* 2017.03.15追加

  ◎利益相反自己申告書

臨床研究等に係る利益相反自己申告書

* 研究計画ごとに代表者・分担者全員が1部ずつ提出願います。

Word : 64KB
* 2017.03.15更新

  ◎その他

書類の作成・提出についての注意事項
!倫理審査申請書を作成するにあたり、必ず確認して下さい!
PDF : 788KB
* 2017.03.15更新
他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録・届出書
!他機関へ試料・情報を提供する際に提出すること!
後日掲載予定
* ****.**.**

  ◎迅速審査(期間延長・内容変更)

倫理審査申請書(再掲)(必須) Word : 120KB
* 2017.03.15追加
研究計画書(迅速審査専用)
※この様式内の内容が記載されていれば従前の計画書も使用可
Word : 108KB
* 2017.03.15追加
研究経過報告書
※期間延長申請は必須
Word : 37KB
* 2016.04.20改訂
書類の作成・提出についての注意事項(迅速審査部分抜粋) PDF : 120KB
* 2017.03.15追加

医療行為を実施するときの書類様式

医療行為実施計画書 Word : 50KB
* 2016.05.18更新

研究・医療行為について報告するときの書類様式

研究経過報告書(再掲) Word : 37KB
* 2016.04.20改訂
臨床研究等年次報告書 Word : 31KB
* 2015.02.18改訂
医療行為実施経過報告書 Word : 25KB
* 2010.12.17追加
重篤な有害事象に関する報告書
    ・ 様式8-1 Word : 48KB
* 2012.02.21追加
    ・ 様式8-2 Word : 157KB
* 2012.02.21追加
    ・ 様式8-3 Word : 37KB
* 2012.02.21追加
審査依頼書

* 本学の研究に分担機関として参加予定の施設で、倫理審査委員会が設置されていない等の理由により、岐阜大学へ倫理審査の依頼をする場合に提出願います(代表者経由で提出)

Word : 22KB
* 2013.06.11追加

 

 


倫理審査委員一覧   (平成29年4月1日~)

役 職 氏 名 所 属 ・ 性 別 等
委員長 塚田 敬義 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、人文・社会科学面の有識者、男性
副委員長 武内 康雄 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 田辺 久美子 岐阜大学大学院医学系研究科・臨床教授、自然科学面の有識者、女性
委 員 前川 洋一 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 深尾 敏幸 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 松尾 政之 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 土井  潔 岐阜大学大学院医学系研究科・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 足立 久子 岐阜大学医学部・教授、自然科学面の有識者、女性
委 員 鬼頭 克也 岐阜大学応用生物科学部・教授、自然科学面の有識者、男性
委 員 住浜 水季 岐阜大学教育学部・准教授、自然科学面の有識者、女性
外部委員 矢島 潤一郎 弁護士、人文・社会科学面の有識者、男性
外部委員 小倉 正紀 会社役員、一般の立場、男性
外部委員 塩谷 千尋 社会福祉法人理事、一般の立場、男性
外部委員 加藤 太喜子 岐阜医療科学大学・講師、人文・社会科学面の有識者、女性
外部委員 斉藤 真弓 一般財団法人・参事、一般の立場、女性
外部委員 鷲見 由美子 一般の立場、女性

任期:平成28年4月1日~平成30年3月31日

 


指針,ガイダンス等

人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 PDF : 288KB
* 2017.03.02更新
人を対象とする医学系研究に関する倫理指針ガイダンス PDF : 2.0MB
* 2017.03.15更新
人を対象とする医学系研究に関する倫理指針ガイダンス(附則編) PDF : 151KB
* 2017.03.15追加
ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針 PDF : 540 KB
* 2017.03.15更新
ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針についてのQ&A PDF : 199KB
* 2015.02.18追加
研究者主導臨床試験の実施にかかるガイドライン ver10 PDF : 1.4MB
* 2015.02.18追加

 


 

【 情報管理者・公開責任者 】
塚田 敬義(医学研究等倫理審査委員会委員長)

 

【 問合せ先 】
岐阜大学医学系研究科・医学部 研究支援係
電話 : 058-230-6059
E-mail : gjme00004@jim.gifu-u.ac.jp


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